Contoh Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU

(BULAN JANUARI s/d SEPTEMBER)  TAHUN 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap             :    HARTONO

Pangkat/Gol                :    ...................................................

Tempat Tugas              :  .....................................................

Alamat Tempat Tugas :    ................................................... 

No. Telepon/HP          :    ...................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1.      Telah menerima Tunjangan Profesi Guru pada bulan :

2. Dengan  menerima  tunjangan  profesi  guru  ini,   saya  akan  meningkatkan  kinerja,  layanan  dan meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi belajar kepada peserta didik ;

3. Apabila di kemudian hari ternyata terjadi kesalahan dalam proses pencairan Tunjangan Profesi Guru dan atau tidak sesuai dengan aturan yang berlaku, maka saya siap mengembalikan tunjangan profesi guru yang saya terima ke Kas Negara sesuai dengan aturan yang berlaku.

4. Jika di kemudian hari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan aturan, ketentuan dan kebijakan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa adanya paksaan dan penuh tanggung jawab.

Jombang, 7 November 2018

Yang membuat pernyataan,

 ...........................................